Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Orang Tua / Wali dari:

Nama Anak / Peserta	: ________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir	: ________________________________________
Usia pada Hari Acara	: __________ tahun
Alamat	: ________________________________________
Sekolah / Institusi	: ________________________________________

DATA ORANG TUA / WALI:

Nama Orang Tua / Wali	: ________________________________________
Nomor Identitas (NIK)	: ________________________________________
Hubungan dengan Peserta	: ________________________________________
Nomor HP	: ________________________________________
Alamat	: ________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya MENYETUJUI dan MENGIZINKAN anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan SAID RUN 2026 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Bisnis UIN Raden Mas Said Surakarta.

Saya telah membaca dan memahami seluruh Syarat & Ketentuan yang berlaku serta menyadari risiko yang mungkin timbul selama kegiatan berlangsung. Saya membebaskan penyelenggara, panitia, sponsor, dan pihak terkait dari segala tuntutan hukum atas kejadian yang menimpa anak saya selama mengikuti kegiatan.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.